推进城区卫生体制改革　发展社区卫生服务
梁　菁　

今年2月 ，国务院首次召开全国城市社区卫生工作会议,将发展社区卫生服务作为深化城市医疗卫生体制改革重要举措和有效解决城市居民看病难、看病贵问题的突破口，并出台了《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》。8月，卫生部、财政部等8部委联合下发8个配套文件，接着，省、市政府以国务院意见为指导，相继出台了《安徽省人民政府关于加快发展城市社区卫生服务的实施意见》、《铜陵市加强城市社区卫生服务实施暂行方案》。发展多年但举步维艰的社区卫生服务事业的终于迎来了春天。
一、社区卫生服务政策新动向
（一）管理体制将以区为主，区级政府的责任更加明确
省政府《实施意见》提出“区级卫生行政部门按照社区卫生服务机构设置规划、条件和标准，严格进行设置审批和执业登记”，“区级卫生行政部门依据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，负责社区卫生服务机构和从业人员的执业登记和注册。”这实际上在机构准入、人员资质管理上赋予区级卫生行政部门很大的职权，也是与《医疗机构管理条例》及《安徽省实施〈医疗机构管理条例〉办法》精神一致。
市政府《暂行方案》提出“理顺社区卫生服务管理体制，实行以区为主的行业管理”，“由市编办负责，调整区级卫生管理的编制、机构和人员，使其与承担的职能相适应。社区卫生服务工作的相关职能应逐步下放到区，实行以块块为主的管理体制”，表明市政府也已下定决心，将发展社区卫生服务事业的重任交给区级政府。
（二）各级政府将加大财政补助
中央财政从2007年起安排专项转移支付资金，对中、西部地区按社区服务人口人均3元和4元并统筹考虑各地社区公共卫生服务工作的绩效考核情况给予补助。除此之外，中央还要对中西部地区社区卫生服务机构的基础设施建设、基本设备配置和人员培训给予必要支持。
省级政府主要通过转移支付的方式，对本省一些贫困地区的社区卫生服务给予支持。并且，现已明确，在社区卫生机构服务的医护人员在评聘职称时将放宽条件。
铜陵市提出，按每年人均15元补助，主要用于公共卫生服务购买、医疗减免等，其中我区承担20%（即人均3元）。
另外，卫生部、财政部等七部委联合下发的8个配套文件，政策涉及城市社区卫生服务机构的基本标准与管理、政府补助政策、服务和药品价格管理、与基本医疗保险的相互协同、社区卫生人才队伍建设、公立医院支援社区卫生服务、发挥中医药作用等方面，使发展城市社区卫生服务的政策措施更加具体、明确。
这些新政策的出台，犹如一剂强心针，对城区医疗机构有极大的促动。原来不屑于社区卫生服务的医疗机构，开始关注、研究政策；原来持观望态度的，开始启动工作，希望能在社区服务中分得一杯羹；原来一直坚持社区卫生服务的，更加坚定了信心，特别是天桥社区卫生服务站等省级示范站，把更多的精力投入到真正为居民服务上。部分老百姓已实实在在感受到了社区卫生服务的好处。
二、我区社区卫生服务体系存在的主要问题
近一两年来,我区的社区卫生服务发展出现了欣欣向荣的景象，但是，表象下面的问题仍不可忽视。
一是在社区卫生服务体系建设中，争夺医疗市场的氛围较浓，还存在着站点布局不合理的现象。现我区区域内，已建有30家社区卫生服务机构，其中一部分是市内各大医院自发投资建设，一部分是企业厂矿卫生所转型，还有一部分是民间机构举办。这些社区卫生机构的建立，为社区居民看病提供了方便，但于建立时政府没有发挥主导作用，没有完成按照区域卫生规划设置，不可避免地带有营利性质和占领医疗市场的目的，甚至还出现一些不良竞争现象,同时存在着布局不合理现象。社区卫生服务新政策的出台，更是引起了医疗机构新一轮的“社区圈地运动”。他们纷纷抢着在人口集中小区、新建小区布点，人口少、经济条件差的社区却乏人问津。
二是投入不足，社区卫生服务机构建设相对滞后。由于长期以来，各级政府投入严重不足，各社区卫生服务机构的举办者信心不足，不敢投入，机构的建设显得相当落后。我们在调研中发现，许多机构靠租房办公，为节约租金，只设置诊室、治疗室、处置室，面积只在40平方米左右，有的甚至达不到“三室分开”的基本要求，墙壁斑驳，桌椅陈旧，医疗设施、基本设备就更落后，部分服务站医疗设备甚至只有血压计、体温表。
三是社区卫生服务机构公益性不强，以医疗为主，公共卫生服务功能不完善。目前，我区社区卫生服务机构的服务功能很不完善，带有很强的“医疗”痕迹，几乎都在“以药养医”的漩涡中打转，社区卫生服务的公益性无法显现。据统计，2005年正常运行的11个站中，功能不完善的有4个，缺失的多是计免、妇保、儿保、计生、残疾人康复等公共卫生服务功能，2006年新建的站，功能就更加不完善，绝大多数以医疗为主。省政府《实施意见》提出“要将计划免疫、妇幼保健、计划生育指导、常见病和多发病治疗、恢复期病人康复等适宜社区开展的公共卫生服务和基本医疗服务交由社区卫生服务机构承担”，但就我市管理体制而言，这几项工作各有主管部门，分别是市疾控中心、市妇保院、市计生委等，工作各有侧重，很难在短时间内将上述工作交由社区卫生机构管理。
四是医护人员素质、医疗水平已成为制约社区卫生服务发展的一个重要因素。据调查，我区居民对社区卫生服务知晓率不高，认可度不高，据04年底调查，机构的知晓率只在50%左右。“小病进社区，大病进医院”的就医方式还未深入人心。要让居民接受社区卫生服务这一新生事物，医护人员素质、医疗水平高低是一个重要因素。目前我区社区卫生服务从业人员有370多人，但经验丰富、技术水平高的医生并不多，取得全科医生资格的不足2％，全科护士就更少，一支高素质的社区卫生服务工作队伍尚未形成。
三、当前形势分析及存在的主要问题：
由上面的分析可看出，即将下划给我区管理的社区卫生机构绝不是香饽饽，它更像一个嗷嗷待哺的婴儿，需要各级政府源源不断地投入，给它注入成长的活力，需要不断地引导，使它走上正确的发展轨道。但是，我们必需看到，在经济迅速发展的今天，政府有责任让全体国民享受到改革开放的成果，保证全体居民获得基本卫生服务，增强低收入人群的卫生服务的可及性，促进健康公平，而促进社区卫生服务的发展即是达到此目的的突破口。社区卫生服务的发展，政府的主导作用非常重要。
市政府十分重视发展社区卫生服务事业，把社区卫生服务建设列入我市社会经济发展规划和年度工作目标，作为2006年为民办实事项目之一，实行目标管理，《铜陵市加强城市社区卫生服务实施暂行方案》即在此背景下出台。
市《暂行方案》一旦实施，社区卫生服务管理职能下放到区后，我区首先要考虑如何完善职能，充实力量，充分发挥区级政府在社区卫生服务发展中的主导作用；如何以提高居民的满意度为最终目的，加强社区卫生服务机构的内涵建设；如何在现有的情况下，逐渐完善社区公共卫生服务功能；如何组织对社区卫生机构的考核、兑现。可以说，有很多问题摆在面前，需要研究、探讨。
第一，经费问题。
市政府《暂行方案》中提出“区级政府承担社区卫生服务补助的主要责任，用于购买公共卫生服务、社区卫生服务机构的基础建设”，“目前，结合我市实际情况，社区卫生服务的补助经费，按市级财政与铜官山区8：2分担。”这样，我区将支付的公卫购买经费为3元/人。
方案同时提出：“由市编办负责，调整区级卫生管理的编制、机构和人员，使其与承担的职能相适应。社区卫生服务工作的相关职能应逐步下放到区，实行以块块为主的管理体制。”
基于这两点，2007年，可以预期到的社区卫生投入经费有：
1、公共卫生购买经费（按全区常住人口26万人计算）：26*3=72万元。
2、社区卫生机构基础设施投入（包括房屋修缮、设备更新，参照其他城市标准，按每站3万元计）：预计30*3=90万
3、人员工资、办公经费（按新增加6人计算）：6*4=24万
2007年，区卫生局预计应增加预算186万元。并且，我们还可预期到，这种投入将逐年增大。
第二，规范化建设的问题。
由卫生部、财政部等七部委等联合下发的社区卫生服务配套政策，对城市社区卫生服务基本标准与管理、服务和药品价格等有了明确的规定，建设标准更高，提出了服务站至少150平方的要求。现运行的机构中，有一半以上的面积和基本设备达不到标准。另外，机构公共卫生服务功能缺失，以医疗为主，以药养医现象严重。如何在稳定的基础上，使机构的如何完善功能，引导机构做到公共卫生和基本医疗并重，防止机构向营利性发展，也值得进一步探讨。
第三，管理问题。
按《暂行方案》规定，区级政府在管理手段上也依然有限。这种有限首先体现在公共卫生服务补助的拨付上，其次在机构准入上。《暂行方案》分别规定，市卫生局“负责市级财政对社区卫生投入经费的考核兑现”，区卫生行政部门“在报市卫生行政部门审核同意后，负责社区卫生服务机构和从业人员的执业登记和注册”，省《实施意见》相应的条款为“由区级财政、卫生部门在全面考核评价的基础上核定补助”、“区级卫生行政部门依据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，负责社区卫生服务机构和从业人员的执业登记和注册”。很明显，我市《暂行方案》在这两个重要方面削减了区级政府的职权。区卫生行政部门“承担社区卫生服务机构的日常业务的组织、指导、监督、管理与考核兑现”，如何加强对社区卫生服务机构的监管，使他们能做到令行禁止，服从管理，需要在今后的工作中摸索。
最后一点在管理机构上。社区卫生服务的管理职能下划到区后，做为基层卫生体系的一部分，我区的公共卫生体系建设得到了一定的加强，我们认为，与之相配套的疾病预防控制体系、卫生执法监督体系的建设也应得到相应的加强。目前，我区的卫生执法力量薄弱，执法职能单一，相应的技术服务力量根本达不到要求，而随着职能的下划，带来了医疗机构的管理、打击非法行医、传染病管理、消毒管理等监督执法工作，同时社区承担的公共卫生服务，也是疾病预防控制的主要工作，相应的传染病管理、计划免疫、健康教育、慢病管理、消毒管理等工作，必须由疾病控制机构来管理和提供技术服务。建设区级卫生监督与疾病预防控制机构已成为迫在眉睫的事。
四、推进城区卫生体制改革，加快发展社区卫生服务的建议
深化城市医疗卫生体制改革，优化城市卫生资源结构，发展社区卫生服务，是城市卫生工作的重要组成部分。作为铜陵市的主城区，我区要结合社区建设，认真贯彻落实全国社区卫生工作会议精神，积极推进社区卫生服务事业的发展，努力满足群众的基本卫生服务需求，力争通过5年的努力，形成体系完整、布局合理、水平一流的社区卫生工作新局面。到2010年，建立起体系完善、机构设置合理，服务功能健全，人员素质较高，运行机制科学，监督管理规范、人民比较满意的社区卫生服务体系。为此建议：
一要坚持政府主导，鼓励社会参与，积极整合现有的社区卫生资源，做好城区医疗机构布局调整。国务院《指导意见》指出，建立健全社区卫生服务网络过程中，地方政府要发挥主导作用，要制订发展规划，有计划、有步骤地建立健全以社区卫生服务中心和社区卫生服务站为主体，以诊所、医务所（室）、护理院等其他基层医疗机构为补充的社区卫生服务网络。要实行严格的多种形式的社区卫生服务站准入制。防止出现盲目建设，无序竞争，有利益就上、无利益就撤的现象。
我市城区的医疗资源相对过剩，我区社区卫生服务中心（站）有30个，从业人员370多人，基本能够满足开展社区卫生服务工作的需要，但存在医疗资源的配置不合理的现象，社区卫生服务机构乱挂牌现象较为严重。直接影响我市医疗卫生事业的健康发展，导致了群众对医疗行业的不满。因此，在社区卫生服务体系建设中，应以科学的发展观和先进的卫生工作理念为指导，对现有医疗卫生资源进行整合，建立起布局合理、覆盖面广、优势互补的医疗卫生体系。
二要建立稳定的投入机制，加大社区卫生服务机构硬件建设，按照政府购买公共卫生服务方式核定社区卫生服务财政补助。国务院《指导意见》指出，“各级政府要调整财政支出结构，建立稳定的社区卫生服务筹资和投入机制，加大对社区卫生服务的投入力度”，“根据社区人口、服务项目和数量、质量及相关成本核定预防保健等社区公共卫生服务经费补助”。从2007年起，财政部门要将公共卫生服务购买经费、基础设施及人员培训经费列入预算，卫生、财政部门要制订完备的考核与兑现方案。
三要积极开展优质服务，完善社区卫生服务机构的“六位一体”功能。针对我区社区卫生服务中心（站）功能单一，以医疗为主，社区卫生工作人员存在着“坐堂行医”的观念的情况，要不断地完善社区卫生服务机构“六位一体”功能，以医疗为切入口，在做好常见病多发病的诊疗工作时，大力开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育等工作。为此，一是要加大公共卫生方面的投入；二要完善对社区卫生服务机构履行公共卫生职能的考核体系，以完成公共卫生服务工作的数量和质量来核定财政补偿金额；三要加大宣传力度，让社区居民使其了解“六位一体”功能，从而自觉地配合社区卫生服务机构开展工作。
四要切实加强社区卫生服务队伍建设，建立激励机制，鼓励高素质医务人员服务于社区。针对社区卫生服务机构高资质医生、全科医生缺乏的情况，一要设立专项资金，加大对现有从业人员进行培训，以培养全科医师、全科护士为重点，完善社区专业技术人员继续教育体系，建立二级以上医院与社区卫生服务机构定向培训关系；二要建立有效机制鼓励和吸引优秀人才向社区卫生服务流动，鼓励城市医疗卫生机构中高资质符合条件的退休医务人员到社区卫生服务机构发挥余热；三要全面实行城市卫生技术人员晋升高级、副高级职称晋升前必须到社区工作的制度。
五要依托大中型医院建立良性互动和完善双向转诊和家庭病床制度。推进区域医疗中心和社区卫生服务机构之间建立稳定有序、良性互动的双向转诊关系。区域医疗中心要指定专门的职能科室和人员负责双向转诊管理工作，建立健全双向转诊流程和处理规范。同时，将康复期、诊断明确的慢性病住院患者有序转回社区卫生服务机构，并提供跟踪服务。卫生部门要科学制定双向转诊的临床诊断标准和管理规范，推进双向转诊的有序开展。根据社区居民需求和病情的适应症，鼓励开设家庭病床，提供居家养老护理等上门服务。
六是尽快组建区级卫生监督与疾病控制机构，为社区卫生发展提供有力支撑。区级卫生监督与疾病预防控制体制改革要本着不断加强和充实职能的原则，切实解决人员编制、财政投入、基础建设等问题。逐步扩充区级卫生监督职能，增加医疗机构管理、传染病管理、消毒管理等卫生监督工作。组建区级疾控机构，形成对社区卫生服务机构公共卫生服务职能的对口管理与指导。
发展社区卫生服务，是实践“三个代表”重要思想、落实科学发展观、构建和谐社会的具体体现。我们认为，发展社区卫生服务，体制与机制的创新是发展的动力；人才队伍的建设是发展的支撑；部门配合是发展的必要条件；行业监管是发展的关键；居民满意才是发展的目标。社区卫生管理职能的下划，对我区来说，既是挑战，又是机遇。在市、区政府的重视下，我们有足够的信心迎接挑战，把发展社区卫生事业这项民心工程做好、做实；同时，我们认为，我们必须要抓住机遇，推进卫生体制改革，给社区卫生服务的发展以有力的支撑。

（作者单位：区卫生局）